RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER IL COLLOCAMENTO DI 
INSEGNE DI ESERCIZIO E TARGHE

Marca da bollo
16,00 Euro

	
									
									             AREA TECNICA
SPORTELLO UNICO EDILIZIA
P.zza IV Novembre 13
10070 Grosso 
(Provincia di Torino)

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________
Nato/a a____________________ Prov. ______ il_______________________
Residente in: Comune_____________________________________ Prov. ______ 
C.A.P. __________Indirizzo_________________________________ n. ________ tel. _______/______________
Email_________________________________________ fax _______/______________
in qualità di (1): _________________________________________________________________
dei locali ubicati in via/corso/piazza ____________________________________, identificati catastalmente al fg._________,particella___________________, sub. ___________ titolare o rappresentante la Ditta _________________________ codice fiscale /partita I.V.A. _________________________ esercente l’attività di ____________________________________con sede legale in______________via _______________   
n. ________ C.A.P. _______________
eventuale sede operativa in_______________via/corso/piazza ________________ n. ______ C.A.P._______
ove si chiede il recapito e la notifica della corrispondenza.
C H I E D E 
a norma delle vigenti disposizioni in materia urbanistica ed edilizia, l’autorizzazione a collocare il seguente mezzo pubblicitario:
(indicare se si tratta di: - insegna a cassonetto: normale, non illuminata, illuminata o luminosa, frontale o a    bandiera, parallela o perpendicolare al senso di marcia dei veicoli, monofacciale o bifacciale, collocata contro muro - su palo - su tetto;
- targa: collocata contro muro - su palo)
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Caratteristiche:  materiale impiegato - colori 
_______________________________________________________________________________________
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Luogo di esposizione (indicare se su facciata o nelle aree di pertinenza)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Descrizione del messaggio pubblicitario  
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___________________________________________________________________________________________
lunghezza  m:  _________________________________________________________________________
altezza  m: ________________________________________________________________________________
sporgenza  dal filo muro  m: ___________________________________________________________________
altezza dal piano terra  m: ____________________________________________________________________
da indicarsi solo nel caso di mezzi pubblicitari sporgenti a bandiera sul suolo pubblico o privato:
larghezza del marciapiede m: __________________________________________________________________
distanza dai balconi o finestre m: _______________________________________________________________
D I C H I A R A

-	che l’Impresa è iscritta alla Camera di Commercio Industria  Artigianato Agricoltura di ___________________
dal _____________ al numero di iscrizione _____________ del Registro delle Imprese e che l’unità locale in Mathi è sita in via/corso/piazza _________________________________ n. ________________
-	che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno (o delle caratteristiche del muro sul quale verrà installato)  e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità; 

-	che il manufatto verrà collocato a mezzo (indicare se a mezzo proprio oppure indicare la ditta esecutrice dei lavori con relativo indirizzo e numero telefonico);
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

-	che nei locali su indicati la ditta richiedente 
 (indicare se:- non ha ottenuto precedenti autorizzazioni per l’installazione di insegne;
- ha ottenuto l’autorizzazione specificando numero e data di rilascio, in alternativa indicare il nominativo dell’intestatario dell’autorizzazione precedente)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si impegna ad osservare tutte le condizioni che verranno prescritte dai competenti civici servizi ed a COLLOCARE LA PUBBLICITÀ SOLO DOPO AVER OTTENUTO REGOLARE AUTORIZZAZIONE.

Il richiedente prende atto che i dati richiesti verranno trattati ai fini del presente procedimento a tutela della privacy, secondo quanto previsto dal D.Lgs 30/6/2003 n.196 e s.m. e i.

Data ____________________		
									Firma (leggibile) 
	
							_____________________________________

NULLA OSTA DEL PROPRIETARIO DEI LOCALI, DEL PROPRIETARIO DELLO STABILE (O DEL TERRENO) E/O DELL’AMMINISTRATORE (IN CASO DI CONDOMINIO)

a) PROPRIETARIO DEI LOCALI 

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a a _____________________ il ____________  residente a ______________________________________
via/corso/piazza _______________________________ n. _________ autorizza per quanto di competenza a collocare la pubblicità descritta nel progetto allegato alla presente istanza.

										Firma (leggibile)

								    _________________________________

b) AMMINISTRATORE DELLO STABILE, PROPRIETARIO DELLO STABILE (O DEL TERRENO)

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________ il ____________  residente a  _____________________________________
via/corso/piazza ______________________________ n. ________ in qualità di __________________________
autorizza per quanto di competenza a collocare la pubblicità descritta nel progetto allegato alla presente istanza.

									        Firma (leggibile)

								_______________________________

O P P U R E

Il/La sottoscritto/a (richiedente l’autorizzazione) ___________________________________________________
dichiara che l’immobile non rientra tra quelli di cui all’art. 1129 del Codice Civile per i quali è prevista la nomina dell’amministratore e di aver ottenuto l’assenso degli altri proprietari dell’edificio.

									        Firma (leggibile)

								_______________________________

1)Indicare la condizione del richiedente rispetto all’immobile: proprietario, professionista incaricato, rappresentante legale o altro titolo.

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALL’ISTANZA:

a) fotocopia documento di identità del richiedente;

b) documentazione fotografica a colori. 
Per le collocazioni su edifici, la documentazione fotografica dovrà essere costituita da fotografie tali da consentire una completa visione del basamento, della facciata ed eventuali altri impianti pubblicitari esistenti;

c) progetto, in tre copie, firmato in originale dal richiedente, che comprenda:
-	stralcio di planimetria del P.R.G.C. e catastale, con individuati in rosso l’area/fabbricato interessati;
-	bozzetto a colori, dell’insegna con il messaggio da esporre e con indicazioni di quote, materiali e caratteri grafici;
-	per le collocazioni su edificio rilievo quotato, della facciata interessata, o adeguata porzione di essa, corredato dei riferimenti architettonici (aperture, cornici, fasce, materiali, ecc...) e delle relative insegne che si vogliono collocare; per le insegne a bandiera deve essere indicata anche la larghezza della via, la natura del marciapiede (rialzato o a raso) e la relativa larghezza;
-	per le collocazioni su sedime privato: rilievo quotato, della porzione di area interessata con l’indicazione dell’esatta posizione dell’insegna, riferita ad elementi certi, quali marciapiedi, recinzioni, alberature, elementi di arredo, edifici e produzione di sezione e prospetti quotati;

d) qualora venga richiesta la collocazione di un’insegna a scudo tra due vetrine di due esercizi diversi dovrà essere acquisito l’assenso dell’esercizio adiacente;

e) qualora venga richiesta la collocazione di un’insegna su un immobile vincolato ai sensi dell’art. 24 della  L.R. 56/77 e s.m. ed i., al fine dell’acquisizione del parere della Commissione Regionale Beni Ambientali, la documentazione fotografica di cui al punto b) dovrà essere prodotta in duplice copia e gli elaborati di cui al punto c) dovranno essere  forniti in sei copie.

N.B.: tutte le volte che si richiede autorizzazione per posa di cartello pubblicitario visibile dalla str. Provinciale, anche se ubicato esternamente alla banchina e ricadente su proprietà privata, bisogna chiedere autorizzazione agli Uffici Provinciali.